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Nom de famille
Date de naissance
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
*
Oui
Non
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
*
Oui
Non
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
*
Oui
Non
Si vous avez d'autres problèmes de santé, veuillez m'en avertir, lors de la consultation.
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :
Fièvre
Difficulté respiratoire
Perte de goût brutale
Perte d'odorat brutale
Maux de gorge
Diarrhées
Toux sèche
Courbatures
Maux de tête / Céphalées
Nausées, vomissements
contact étroit
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en
avec:
- une personne ayant présenté ces signes ?
*
Oui
Non
- une personne diagnostiquée COVID-19 ?
*
Oui
Non
Avez-vous été diagnostiqué(e) positivement au COVID-19 ?
*
Oui
Non
Avez-vous été vacciné(e) contre le Covid19 ?
*
Oui
Non
J’atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements ce jour.
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